子宫肌瘤的症状,治疗,饮食,偏方,药物

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,多发生于中年妇女,常见年龄为35～45岁 ,不孕的妇女尤为多见。
       多数子宫肌瘤无症状,仅于盆腔检查时发现,症状常与生长部位关系密切,如粘膜下肌瘤可较早发生不规则阴道出血,浆膜下肌瘤可以长的很大尚无症状。子宫肌瘤常出现的症状有阴道出血、腹部肿物,邻近器官受到压迫时可出现相应的症状,如尿频、尿潴留、便秘、输尿管积水、肾盂积水等。肌瘤一般情况下不发生疼痛,但如浆膜下肌瘤发生蒂扭转时,可引起急性腹痛,粘膜下肌瘤可刺激宫缩发生痉挛性疼痛,肌瘤红色变性时可引起剧烈疼痛,肌瘤合并子宫内膜异位症时可引起痛经。子宫肌瘤可引起白带增多,伴有感染时尚可有脓性白带。出血过多时可有继发性的贫血症状,如头昏、乏力、心悸等。症状体征：编辑本段 回目录1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体，经B 超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。 (1)子宫出血：子宫出血是子宫…［显示］        1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体，经B 超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。
        (1)子宫出血：子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多，出血有周期性，经量增多，往往伴有经期延长，此种类型出血最多见；月经频多，月经周期缩短，月经量增多；不规则出血，月经失去正常周期性，持续时间长，时多时少且淋漓不断，多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见，浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%～100%、74%～77.7%、33.3%～36%。子宫出血的原因有多种解释：
        ①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加，行经时子宫内膜脱落面大，修复时间相应较长以致出血多，经期长。
        ②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血，因而造成大量出血。
        ③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期，时值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月经过多，可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起，经刮宫检查子宫内膜便可确定。
        此外，临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大，诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜，但有出血症状，或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状，这些以子宫内膜面积增大，宫缩不利，或功能失调性子宫出血均难以解释，而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布，无论黏膜下，肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血，其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致，然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见，而临床发生异常出血者却是常见。因此，以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理，并不矛盾，结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。近年，有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响，造成子宫血管结构异常，而导致月经过多。
        (2)腹部肿块：子宫位于盆腔深部，肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大，使子宫超过了3 个月妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位，实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢，如果患者腹壁厚，子宫增大，或超出盆腔甚至达4～5 个月妊娠大小，患者仍难自己发现。因此，子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死，近年这种患者很少见。
        (3)阴道溢液：子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带，若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。
        (4)压迫症状：子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急；宫颈肌瘤向前长到相当大时，也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflowincontinence)；巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭，患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内，向后压迫直肠，可产生盆腔后部坠胀，大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。
        (5)疼痛：一般子宫肌瘤不产生疼痛症状，若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。
        ①子宫肌瘤本身发生的病理变化：子宫肌瘤红色变性，多见于妊娠期，表现为下腹急性腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下子宫肌瘤蒂扭转，或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛，但一般其排出的过程是缓慢渐近，而宫颈松软，由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适，很少引起急腹痛；黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛，但少见；文献曾有5 例报道，患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。肌瘤经组织学检查有多灶性出血，而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。
        ②合并盆腔其他疾病：最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症，其疼痛具有特点，为周期性，进行性逐渐加重的痛经，常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。
        (6)不孕与流产：子宫肌瘤患者多数可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而作肌瘤切除术后即怀孕，说明不孕与肌瘤有一定关系。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔；黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床；巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅，妨碍精子通过；有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜，其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。
        (7)贫血：子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。
        (8)红细胞增多症：子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。患者多无症状，主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高，除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因，肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。国内吴葆桢于1964 年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症。患者35 岁，腹部胀大如足月妊娠，剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满，表面静脉迂曲扩张。肿瘤来自子宫左后壁，双侧附件正常，作子宫次全及双附件切除。病理报告为平滑肌瘤。术前血红蛋白为201g/L，红细胞为6.5×1012/L，术后一周降至正常，术后3 个月随访血红蛋123g/L，红细胞为4.32×1012/L。多年来对其病因学有种种解释，现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。红细胞生成素本由肾脏产生，平滑肌不产生红细胞生成素。此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopic hormone syndrome)。除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。
        (9)低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。国内张丽珠于1980 年报道1 例子宫肌瘤并发低糖血症。患者39 岁，未婚，因间歇性发作嗜睡、头晕、出汗，1 个多月前先住内科，住院后发作6 次，轻时头晕、心悸、全身无力、出汗、神志清楚；重时有嗜睡、全身出汗，每次发作均在早晨，静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转，神智随即恢复。共测空腹血糖8 次，未发作及发作各4 次。未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范围，发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%) 、1.6mmol/L(28mg%) 、1.8mmol(35mg%) 、1.9mmol/L(35mg%)。后经妇科会诊检查子宫增大如孕4 个月大小，质硬，表面光滑，活动受限，右卵巢鸡蛋大囊肿，作子宫次全切除及右附件切除术，术时探查胰腺无异常发现，术后低血糖症消失。病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤，右卵巢滤泡囊肿。术后随访16 个月未再发作，每隔4 个月测空腹血糖1 次，分别为5.8mmol/L(104mg%)，5.9mmol/L(106mg%)，6.1mmol/L(110mg%)，均为正常。子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种，其发生机制还未完全清楚。近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症，当低血糖发作时，血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到，而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高，肿瘤切除后低血糖发作消失，上述参数也恢复正常，认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症，多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织，肿瘤可以是良性肿瘤，也可以是恶性，如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。肿瘤一般较大，通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。
        2.体征
        (1)腹部检查：小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块，如子宫增大超过3 个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性，若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则，肿物可活动、无压痛，若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。
        (2)阴道检查：注意阴道是否通畅，有无肿物堵塞；宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位，是否易于暴露，颈管有无变形，阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宫表面凹凸不平，肿瘤硬度与子宫肌壁一致，若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬，若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性，若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面，若蒂长，移动宫颈则肿瘤不随之移动，此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大，表面平滑，硬度正常而活动，若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处，则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，软，肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大，一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去，若时间长，肿瘤表面充血、水肿伴有感染，甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。
        宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核，若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处，则与子宫黏膜下肌瘤外观相似，用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的，若为巨型宫颈肌瘤，肌瘤可达3～4 个月妊娠子宫大小，盆腔改变较复杂，宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替，前唇则被肿物扩张变薄，宛如临产后近开全的宫颈，而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙；有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入，宫颈向上移位于耻骨联合的后方，呈扁片状而无法暴露，子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方，亦难以暴露，前唇被巨大的肿瘤代替，子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。
        3.特殊类型子宫肌瘤 子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤，每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤，所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤，但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解，对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述，以期有助于临床处理，以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗，造成不良后果。
        (1)富细胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma)：其临床表现和大体观与普通型平滑肌瘤无区别。光镜下见到的肿瘤有丰富的平滑肌细胞，密集排列，缺乏纤维组织，血管也明显减少。瘤细胞胞浆相对减少，但仍具有平滑肌细胞梭形，杆状核两端较钝的特点，细胞大小形态较一致。无异形或仅有个别细胞有异形。偶见核分裂，属良性，光镜下易于辨认(图2)。与恶性鉴别的标准是对富细胞型平滑肌瘤的诊断须将核分裂象、细胞异型、肌瘤与周围组织间有无浸润及出血、坏死等综合判断，核分裂象5～10 个/10HPF 且细胞轻度异型应诊断为潜在恶性；若核分裂象＞10 个/10HPF 则诊断为肉瘤。王有志等曾报道子宫特殊型平滑肌瘤110 例，其中富细胞型平滑肌瘤最多见，为105 例：此105 例中93 例肌瘤细胞无异型，其中核分裂象≤2 个/10HPF 者85 例，3～4 个/10HPF 者8 例，另12 例平滑肌瘤细胞有轻度异型，核分裂象0～4 个/10HPF，其中4 例作了子宫肌瘤切除术，分别于术后18～23 个月内妊娠，获足月分娩，余8 例均行子宫切除术，7例随访1～5 年情况良好，1 例失访。
        (2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象，核分裂象增多达5～15 个/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞，此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准。如果患者作了肌瘤切除术，只要肌瘤已被完全切除，对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。
        (3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)：临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而浓染，有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF，妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物，肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤，往往在退行性变区的附近，但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分，但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别，要多作切片，仔细检查，注意核分裂象。核分裂象＜2 个/10HPF 无病理核分裂，无肿瘤坏死，属良性，可以诊断为奇异型平滑肌瘤；核分裂象2～5 个/10HPF 为潜在恶性；＞5 个/10HPF 为平滑肌肉瘤。
        (4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨检肿瘤像普通肌瘤，切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富，血管内皮细胞很明显，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连，可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少。
        (5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或索条状类似上皮细胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞，胞浆丰富，有不等量嗜伊红颗粒，核周有透明晕，胞核圆形或卵圆形位于细胞中央， 其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似， 故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态，此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其细胞体积大，界限清楚，呈圆形或多角形细胞，胞浆丰富，透明和出现空泡，核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见，体积小，多半是在显微镜下检查时偶然被发现的，近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内，少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1～3 层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束，细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形，有少量嗜伊红的胞浆，胞核较小深染或泡状，核仁小，瘤细胞形态一致，无多形性和异型，无核分裂象，为良性，无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性，核分裂象为0～1 个/10HPF；若核分裂象为2～5个/10HPF 为潜在恶性；若核分裂象5 个＞10HPF 为上皮样平滑肌肉瘤，可以找到肿瘤细胞坏死，异常核分裂象及核异型。
        (6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：极罕见，是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，除静脉外淋巴管也可受累， 所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，若未完全取净，可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉，甚至到心脏(极少)。叶永清等(1996)报道1 例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术，成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出，术后2 年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊，可有月经过多或腹部肿块，检查子宫增大，一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富，此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点，对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬，则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内，子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1～2cm，四周有明显的腔隙，此腔隙即为扩大的脉管，将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连，肿瘤呈蠕虫样，条索状和分支状，取出后留下圆形腔隙内壁光滑；也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管，肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节，宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块，静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来，有时静脉腔被充满，继续增大可成为圆形，外观灰白色或紫褐色，质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成，长在衬有内皮细胞的脉管中，大多数为静脉少数为淋巴管，表面为扁平内皮细胞所覆盖，肿瘤内有厚壁的小血管，可见透明变性，细胞形态正常，无核分裂象或仅有少量分裂象，肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶，核分裂象＜2 个/10HPF 为脉管内平滑肌瘤；2～5 个/10HPF 为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性；＞5个/10HPF 为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发，于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净，日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关，主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除，可减少复发，改善预后。
        (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：较罕见，近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，结节为灰白色，实性，大小不等，小者1～8mm，大者可达8cm或更大，酷似恶性肿瘤的种植，多在术时发现，患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性，对周围组织无浸润或破坏，镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成，肌束交织呈旋涡状排列，瘤细胞大小一致，无异型，无巨细胞，核圆形或两端钝圆的长核，无核分裂或偶见，无血管侵犯，组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象＜5 个/10HPF 为播散性腹膜平滑肌瘤；5～9 个/10HPF 为潜在恶性；核分裂象＞10 个/10HPF 为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚，有多种说法，而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的，病变内也可见到蜕膜细胞，说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。
        (8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论，近年来认为在罕见情况下，无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺，有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成，无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此，对此种子宫肌瘤的检查应充分取材，至少每隔1cm 取一块组织，并计数核分裂象，每张切片至少数40HPF，子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需＜5 个/10HPF。此病进展缓慢，其预后难以估计，有的患者用激素治疗可消退，但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗，切除肺部病变。［隐藏］诊断检查：编辑本段 回目录诊断：根据病史与检查结果，结合起来分析判断，不难作出诊断。 1.病史与一般妇科检查是诊断肌瘤的基本方法 绝大多数子宫肌瘤可以借此得到正确诊断。过去子宫肌瘤的辅助诊断方法只有诊断性刮宫与子宫输卵管造影，对某些特殊病例在诊断与处理上确有些感到束手无策。当今有B 超检查、宫腔镜、腹腔镜，使过去一些疑难病例一般可以迎刃而解，即或如此，临床诊断的基…［显示］        诊断：根据病史与检查结果，结合起来分析判断，不难作出诊断。
        1.病史与一般妇科检查是诊断肌瘤的基本方法 绝大多数子宫肌瘤可以借此得到正确诊断。过去子宫肌瘤的辅助诊断方法只有诊断性刮宫与子宫输卵管造影，对某些特殊病例在诊断与处理上确有些感到束手无策。当今有B 超检查、宫腔镜、腹腔镜，使过去一些疑难病例一般可以迎刃而解，即或如此，临床诊断的基本功仍不容忽视，而且采用辅助诊断须有指征。
        2.妇科检查 子宫肌瘤为妇科的常见病，多发生于中年妇女，以月经过多，不规则子宫出血及膀胱、直肠的压迫症状为主诉，多伴发贫血、下腹部肿块或不孕等。对就诊的患者须问清病史，通过腹部、阴道检查结合病史进行分析一般即可做出正确诊断。检查患者时须注意一般情况及有无贫血貌，腹部检查若为大肌瘤可触及肿块，质硬，居下腹中部；若肌瘤刚超出盆腔可触及耻骨联合稍向上处有饱满感。阴道检查：子宫体部肌瘤子宫呈不同程度的增大，肌瘤所在部位表面隆起，肿物较硬，若为浆膜下肌瘤则子宫表面可触及结节状肿物与子宫关系密切。带蒂浆膜下肌瘤可有一定的活动度。子宫体部肌瘤往往为多发，肌间、浆膜下肌瘤混合存在，致使子宫外形不规则；若为阔韧带肌瘤，则肿瘤活动受限制，而子宫被挤向对侧；若为黏膜下肌瘤则子宫一致性增大，一般为8～10 周妊娠大小，过大者少见。带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口外者触之肿物可以自由转动，宫口松软，周围一圈完整，肿物表面为粉红色，若有感染可见脓苔、溃疡、坏死并有脓血性溢液；宫颈肌瘤多为单发的小型肌间肌瘤，宫颈增粗，若宫口松，一指进入颈管可触及瘤核，颈管弯曲有变形。宫颈黏膜下肌瘤若突出于宫颈口外，其外观与子宫黏膜下肌瘤相同，但其蒂根附着于颈管内。巨型宫颈肌瘤盆腔变异较大，肿瘤增大可充满盆腔，宫体被高举于肿瘤之上，阴道内触及巨型肿物，若肿瘤来自后唇，则前唇被撑薄呈一窄片，深居于穹隆部而难以暴露。若来自前唇则宫口移向后下方，巨型宫颈肌瘤往往嵌入盆腔活动受限。
        实验室检查：诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况，并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤，协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后，反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前，前进时有爬坡感，越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑，宫底部有无突起及肿物滑动，但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊，这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长，可达10cm 以上，子宫被高举，虽宫腔大小无改变，有时探针须进入15cm 方可达宫底，这类子宫肌瘤探查宫腔不容易，需要有一定经验的医师来操作，边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此，子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。
        其他辅助检查：
        1.B 型超声检查 B 超检查问世以来，对盆腔肿块的鉴别大有帮助。B 超检查无损伤，可重复，现已广泛应用于临床，成为子宫肌瘤的主要辅助诊断方法。协助鉴别盆腔肿物之来源如子宫肌瘤与卵巢实性肿瘤、巧克力囊肿以及附件炎性肿块的鉴别；对增大的子宫不能肯定为肌瘤，需要排除妊娠或妊娠有关的疾病如葡萄胎或肌瘤合并妊娠；肌瘤切除术前明确肌瘤所在部位、大小及数目作为术时参考以及术后随诊检查的依据；对突出宫颈口的较大黏膜下肌瘤，了解其蒂根部位以及子宫其他部位有无肌瘤；肌瘤合并妊娠了解胎儿情况；肌瘤红色变性病情变化的随诊等。
        2.子宫输卵管造影 子宫输卵管造影是一个古老的检查方法，可以显示宫腔有无变形、占位性病变同时可显示输卵管是否通畅，若不通畅亦可显示其阻塞部位，主要用于不孕患者。单纯为排除子宫黏膜下肌瘤或了解肌瘤在子宫腔内的部位，则采用B 超检查或宫腔镜检查，已较少采用子宫输卵管造影。
        3.宫腔镜检查 子宫肌瘤一般诊断不困难。通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤，诊断性刮宫往往被漏诊，而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤。宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质，确定病变部位并能准确地取材活检，对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。
        4.腹腔镜检查 随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用，目前腹腔镜不仅作为检查手段，而且常与手术同时进行，并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质，而其处理方法又不同，尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查，明确诊断以便治疗，如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系，需手术者便可立即进行手术治疗。因此，在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。
        5.其他影像学检查 子宫肌瘤通过上述手段可以明确诊断。一般很少采用其他影像学检查，如电子计算机X 线断层照相(CT)或磁共振显像(MRI)，若有需要可用CT 或MRI 作进一步检查。MRI 对诊断子宫肌瘤尤为得力，无论是黏膜下、浆膜下或肌壁间肌瘤都能显示出边界清楚的肿瘤，并能确定其所在部位及数目，对小肌瘤(0.5～1.0cm)也可辨认清楚，肌瘤退行变如玻璃样变、钙化均可显示。超声检查和CT 可因子宫位置和形态的影响而难以确诊。MRI 价格昂贵，尚难以推广。［隐藏］治疗方案：编辑本段 回目录1. 保守治疗 (1)期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其＜10～12 周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。 (2)药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问…［显示］        1. 保守治疗
        (1)期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其＜10～12 周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。
        (2)药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药，临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效，颇受重视。
        ①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：GnRHa 是下丘脑GnRH 的衍生物，在GnRH(10 肽)分子的第6、10 位氨基酸结构被取代，其活性可为天然10 肽LHRH的40～200 倍。
        ②米非司酮：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者。20 世纪80 年代研究成功的药物，最初临床主要用于抗生育，近年逐渐扩大了其应用范围。
        ③孕三烯酮(三烯高诺酮)：商品名内美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物，具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。服用后患者血中LH、FSH、E、P 均降低，对性激素依赖性疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症治疗有效。Coutinho 等1986 年报道97例子宫肌瘤用孕三烯酮(gestrinone)治疗有效。
        ④中医治疗：子宫肌瘤属于祖国医学“癓瘕”范畴。因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生，因此，辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行，病在气则理气行滞；病在血则活血化瘀；病为痰，则化痰消癓。在兼顾元气状况的情况下，正盛则克伐为主，正衰则攻补兼施。
        2．子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolization，UAE) 属于介入治疗中的血管性介入治疗。UAE 是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术。其治疗子宫肌瘤的优点有：①疗效好，特别是以出血症状为主者疗效较好；栓塞后肿瘤明显缩小，且保持稳定；②与手术治疗相比，UAE 创伤小，技术操作简单，术后并发症发生率低；③ UAE 可以保留子宫功能和正常生育能力；④UAE后不影响其他治疗。
        3．射频治疗
        射频的生物学效应及治疗原理：射频属于一种高频电磁波，医用物理学把频率高于100KHz 的交流电称为高频电，一种频率很高的正弦交流电。将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位，通过其生物高热效应，使病变局部温度升高，肌瘤发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出。同时避免了对正常组织的额外损伤。
        4．超声引导下经皮无水乙醇注射治疗(PEIT) 在超声引导下，将22 号穿刺针经腹壁刺入最大肌瘤的中部，根据肌瘤大小注入无水乙醇2～10ml。中山医大谢红宁等治疗25 例子宫肌瘤患者，注射后2、6 个月复查二维及彩色超声，肌瘤内部血流明显减少，肌瘤体积在注射后2 个月内可明显缩小，6 个月后无再增大。注射治疗后，15 例患者的症状、体征均有不同程度地改善。该方法的机制是无水乙醇直接的组织蛋白凝固作用，杀瘤效果确切。该法操作简便，易掌握，无严重副作用，有望成为新的替代手术的子宫肌瘤治疗方法。
        5．放射治疗 子宫肌瘤患者月经过多，严重贫血，需要作子宫切除，过去对有些患者有严重合并症不能耐受手术者而采用放射治疗。放射治疗用于子宫肌瘤主要是以射线照射卵巢，达到人工绝经即放射去势，随着卵巢功能丧失，体内雌激素降低，子宫肌瘤萎缩，子宫出血等症状也随之消失，从而达到治疗目的。卵巢为放射敏感性高的器官，卵巢因照射剂量的不同，可以引起暂时性闭经或永久性闭经(绝经)。永久性闭经所需的剂量又因年龄而不同。
        6．手术治疗 迄今为止，手术仍是子宫肌瘤主要的治疗方法。其术式大体可分为两大类：子宫切除术和肌瘤剔除术。随着妇科手术学的发展，近年来，在以上两类术式的基础上，又派生出新的术式，为子宫肌瘤的治疗提供了更多的术式选择。
        7．子宫肌瘤患者绝经后的雌激素替代治疗 为了提高绝经后妇女的生活质量，防止心血管疾病及骨质疏松等症，激素替代疗法(hormone replacementtherapy，HRT)已愈来愈成为必不可少的治疗方法。但临床上对有子宫肌瘤患者进行HRT 后，有患者出现了异常出血、肌瘤增大、贫血加重等问题，因此医生对子宫肌瘤患者是否使用HRT 感到棘手，患者也忧心忡忡，此即成为HRT 终止进行的原因之一。
        鉴于子宫肌瘤的发生、发展与性激素有密切关系，有关对绝经期子宫肌瘤患者实施HRT 对肌瘤的影响，已有了一系列研究。结果表明用HRT 后，子宫肌瘤并未明显增大，即使有增大，停止使用HRT 后，肌瘤增大即可停止。虽然有出血增多的可能，但与其优点相比，利大于弊，且HRT 在绝经后补充激素的量很小，因此大多数学者认为对肌瘤患者可使用HRT。但应用时应注意以下几点：
        (1)定期进行超声波检查，观察治疗后肌瘤变化，特别是在最初6 个月内。
        (2)定期进行宫颈癌、子宫体癌筛除检查，必要时可用子宫镜进行子宫内膜组织学检查。
        (3)注意异常出血情况，对有出血的患者：要充分说明情况，争取配合，定期检查。
        (4)注意HRT 使用药物的种类和剂量，因为肌瘤的增大与雌、孕激素均有关，建议甲羟孕酮少量，周期性使用，当有肌瘤增大或异常出血时，可停止使用HRT或换用对子宫作用较小的药物，如雌三酮(E3)制剂。
        8.子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤好发年龄虽然在30～50 岁，但发生在于21～40 岁也不罕见。王世阆(2000)报道占29.32%，Bayekal(2000)也认为子宫肌瘤通常发生在生育年龄妇女。故子宫肌瘤可与妊娠同时存在。妊娠合并肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%。由于肌瘤小，又无临床症状，产前未作B 超等特殊检查，不少病人在妊娠及分娩过程中被忽略，因此，肌瘤合并妊娠的确切发病率不清楚，实际发病率远远超过以上数字。其发病年龄大于30 岁多见。子宫肌瘤合并妊娠，无论对妊娠、分娩均有影响。妊娠对肌瘤及其处理有时也发生困难。
        在妊娠期若无症状，一般不需特殊处理，定期产前检查即可。若肌瘤出现红色变性，无论在妊娠期或产褥期，采用姑息治疗，不作手术，几乎都能缓解。若浆膜下肌瘤出现蒂扭转，经保守治疗无效，可手术干预。若肌瘤嵌顿于盆腔，影响妊娠继续进行，或肌瘤压迫临近器官，出现严重症状，都应手术治疗。手术时是否终止妊娠，应结合病人具体情况而定。在妊娠晚期，分娩方式宜根据肌瘤大小、部位、胎儿和母体具体情况而定。在分娩期，若因肌瘤而出现胎位异常、产力异常、压迫阻塞，或胎先露下降困难时，应及时采取剖宫产结束分娩，术中及术后应防止子宫出血。剖宫产时是否同时切除肌瘤或子宫，亦应根据肌瘤大小、部位及患者情况而定。若在阴道分娩过程中，黏膜下肌瘤排入阴道，可待胎儿娩出后经阴道切除脱出的带蒂的肌瘤，但要注意不要切破子宫壁。［隐藏］预防及预后：编辑本段 回目录预后：术后复发率一般在20%～30%。复发率与术后随访时间的长短有关，随访的时间长其复发率也逐渐升高，与所用的检查方法也有关系。Tedele(1995)对子宫肌瘤切除术后用阴道超声作随查，5 年累积的复发率逐年升高，到5 年达51%。多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤，此外文献报道肌瘤切除术后有过妊娠分娩者的复发率(15%)低于术后未妊娠者(30%)。复发的原因有两个可能：手术时有小的

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